CÂNCER DE PULMÃO NÃO PEQUENAS CÉLULAS

Epidemiologia e fatores de risco

Incidência

É uma das neoplasias mais freqüentes em todo o mundo.Nos Estados Unidos 180.000 casos novos ao ano.É um pouco mais freqüente nos homens que nas mulheres,mas ultimamente vem aumento a incidência na população feminina.

Em comparação com outros sítios anatômicos o carcinoma broncogênico representa o segundo tumor mais freqüente no homem sendo responsável por 14% de todos os casos perdendo somente para o câncer de próstata que detém 31% de todos os tumores malignos masculinos.Também na mulher o câncer de pulmão aparece em segundo com 13% de todos os casos novos sendo que o câncer de mama é o mais comum com 31%.

É o quarto sitio mais freqüente na população brasileira com 20.835 casos diagnosticados no ano,perdendo apenas para os tumores de pele(não melanoma),mama e estômago.

O câncer de pulmão não pequenas células(CPNPC)consiste em um grupo de tumores de vários subtipos histológicos,predominantemente adenocarcinoma e carcinoma de células escamosas como também o carcinoma de grandes células.São avaliados em conjunto,pois produzem respostas semelhantes,tanto em estádios iniciais como em avançados.

Mortalidade

 

Além de ser muito freqüente ,o câncer de pulmão é altamente letal.Estima-se que o câncer de pulmão é responsável por 31% das mortes por câncer no homem e 25% nas mulheres.

 

Fatores de risco

 

Tabajismo

Estima-se que 80% de todas as mortes por câncer de pulmão entre os homens e 75% entre as mulheres sejam atribuídas diretamente ao hábito de fumar.

O risco de câncer de pulmão aumenta na proporção direta do número de cigarros que se fuma por dia,do tempo de duração do hábito de fumar,início precoce do tabajismo,grau de inalação do tabaco e do conteúdo de nicotina;da mesma forma que o risco diminui em proporção ao número de anos depois de se abandonar o hábito de fumar.

Tabajismo passivo

Estudos demonstram que 1/3 dos casos de câncer de pulmão em não fumantes são atribuídos ao tabajismo passivo.

Asbesto

Estudos epidemiológicos demonstram que a exposição que a exposição ao asbesto leva a um aumento do risco em desenvolver câncer de pulmão que varia de 1,5 até 13,1 vezes.Cerca de 3 a 4Þ todos os casos de câncer de pulmão são causados pela exposição ao asbesto.

 

Dieta

 

Acredita-se que os micro nutrientes anti oxidantes,tais como os carotenóides,vitaminas C e E e o selênio tenham um importante papel na prevenção da carcinogênese,degradando radicais livres liberados pela exposição ao tabaco,solventes e outros agentes poluidores;entretanto até o momento não se tem evidencia que estas substâncias reduzam o risco de câncer de pulmão.

 

Predisposição genética

 

Existem crescentes evidencias de que fatores genéticos podem contribuir para o aumento de risco do câncer de pulmão.

As anormalidades mais freqüentes observadas em carcinoma não pequenas células incluem a baixa expressão do p 53,expressão anormal dos fatores de crescimento tais como o EFFR,alterações na expressão de oncogenes,como o K-ras em pacientes com adenocarcinoma.Porém estas anormalidades observadas não podem ser interpretadas como relacionadas diretamente com os mecanismos de carcinogenese porque podem ser resultantes da instabilidade genética presente na transformação maligna.

 

Prevenção

 

A prevenção do câncer de pulmão se baseia em evitar contacto com os fatores de risco conhecidos,sendo o mais importante o tabaco.

Devem ser iimplantados programas de apoio ao tabajista e o médico envolvido diretamente em orientar o fumante quanto aos riscos do cigarro e aos meios de parar de fumar.

O programa antitabajismo que emprega terapia comportamental,adesivo de nicotina e antidepressivos têm um potencial de sucesso em um ano de 40%.

O tipo de antidepressivo pode ser adaptado ao paciente individualmente,com a possibilidade de utilizar bupropiona ou nortriptilina,com resultados semelhantes

DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO

 

O diagnóstico deve ser obrigatoriamente confirmado por citologia ou histopatologia.Para isso podem se utilizar desde exames simples não invasivos como citologia do escarro até toracotomias exploradoras.

O estadiamento tem como objetivos:Definir anatomicamente a extensão da neoplasia,determinar a evolução e prognóstico mais prováveis para cada tipo de tumor,orientar na escolha da melhor opção de tratamento para cada caso e permitir que os pesquisadores comparem populações estudadas seguindo um mesmo critério para classificação dos pacientes em diferentes grupos.

Atualmente,o sistema utilizado para o estadiamento,baseia-se na extensão anatômica da neoplasia,que é o sistema TNM.

 

Manifestações clínicas

 

A maioria dos pacientes apresenta doença avançada ao diagnóstico.

Os sinais e sintomas do câncer de pulmão podem advir:do crescimento local do próprio tumor,com comprometimento de extruturas adjacentes;de metástases intra ou extra torácicas ou de síndromes paraneoplásicas.

As manifestações causadas pelo crescimento local:os tumores centrais podem apresentar tosse,hemoptise,sibilo localizado,dispnéia,obstrução brônquica(com ou sem pneumonia obstrutiva),disfagia(invasão do esôfago),rouquidão(invasão do nervo laríngeo recorrente),síndrome de veia cava superior(invasão e obstrução vascular)quilotorax(invasão e obstrução do ducto torácico) e ainda sintomas decorrentes da invasão de pericárdio e coração(palpitação,síncope,tamponamento cardíaco)ou do nervo frênico(paralisia diafragmática).Os tumores periféricos são freqüentemente assintomáticos,a não ser que atinjam grandes volumes comprometendo pleura ou parede torácica ou extruturas centrais.Estes podem manifestar-se com dor torácica,tosse,dispnéia,derrame pleural ou pneumotórax.

Os tumores de sulco superior podem provocar sinais e sintomas de invasão do plexo braquial:dor em ombro com irradiação para membro superior,parestesia e alteração da sensibilidade do membro superior e da mão,hipotrofia da musculatura intrínseca da mão,síndrome de Claude Bernard Horner quando acomete a cadeia simpática cervical(enoftalmia,ptose palpebral,miose e eventualmente anidrose hemifascial.Em conjunto estes sinais e sintomas são denominados de Síndrome de Pancoast.

Os sítios mais freqüentes de metástases dos tumortes malignos do pulmão são:sistema nervoso central,fígado,ossos e glândulas adrenais.

 

Métodos diagnósticos

 

Diversos métodos podem ser utilizados:citologia de escarro,broncoscopia,punção direta do tumor via transparietal,biopsia cirúrgica do tumor ou de metástases intratorácicas(mediastinoscopia,mesiastinotomia anterior,toracoscopia,pleuroscopia e toracotomia)ou biopsia de sítios metastáticos extra torácicos(fígado,osso,pele,linfonodos cervicais ou supra claviculares,etc).

 

ESTADIAMENTO

 

Tumor primário:

T1<3cm,sem evidencia de invasão de brônquio fonte

T2>3cm,com ou sem invasão de pleura visceral,ou associado com atelectasia ou pneumonite obstrutiva até o hilo,mas menos do que o pulmão inteiro.

T3-Tumor invadindo parede torácica,diafragma,pleura mediastinal ou pericárdio,nervo frênico,ou tumor a <2 cm da Carina.

T4-Tumor invadindo o mediastino,o coração,os grandes vasos,a traquéia e o esôfago,os corpos vertebrais ,ou a Carina,ou com derrame pleural neoplásico.Nódulo pulmonar ipsilateral no mesmo lobo que o tumor primário.

N(linfonodos regionais)

N0-sem envolvimento nodal

N1-Metástases em linfonodos peribronquicos ou hilares ipsilaterais

N2-Metástases em linfonodos mediastinais ipsilaterais e subcarinais

N3-Metástases em linfonodos mediastinais contralaterais,supraclaviculares ou escalênicos

M(Metástases à distância)

 

M0-Sem metástases

M1-Metástases à distância

 

Agrupamento por estádios

 

Ia = T1N0M0

Ib = T2N0M0

IIa =T1N1M0

IIb =T2N1M0

IIIa =T1-3N2M0

IIIb =T1-4N3M0

T4 N0-3M0

IV   =T1-4N0-3M1

 

TRATAMENTO:

 

Estádio cirúrgico I (Ia:T1N0M0;Ib:T2N0M0)

O tratamento de escolha para pacientes com estadiamento cirúrgico I é a ressecção cirúrgica sempre que possível.Lobectomia ou pneumectomia são consideradas a primeira opção cirúrgica.Nos vários centros oncológicos do mundo,a dissecção dos linfonodos mediastinais é parte integrante do tratamento cirúrgico padrão de câncer de pulmão,mesmo em pacientes submetidos à ressecção mínima(cunha ou segmentectomia).Esta abordagem fornece os melhores e mais completos dados sobre o estadiamento linfonodal(N),além de algumas evidencias de estudos retrospectivos apontarem para um impacto positivo na sobrevida dos pacientes quando comparada somente com amostragem de gânglios suspeitos.

A radioterapia não apresenta indicação clara para tratamento adjuvante de rotina.

Aquimioterapia adjuvante:

Apesar da ressecção completa de tumores tão precoces,até 1/3 dos pacientes ainda vão morrer de doença metastática a longo prazo.Estudos recentemente publicados(Depierre,Arriagada,Mineo,Winton,Strauss,Douillard)indicam claramente que tratamentos sistêmicos neoadjuvantes ou adjuvantes em pacientes com carcinoma de pulmão não pequenas células em estádio I,desempenham um papel importante com impacto significativo na sobrevida.

Pacientes em estádio cirúrgico I submetidos à ressecção completa apresentam recidivas loco regionais em 4,3% dos casos e disseminação à distãncia em 19,6% dos casos(Hospital AC Camargo)

 

Estádio cirúrgico II

 

O tratamento de escolha para os paciente nos estádio cirúrgico II é a ressecção cirúrgica,sempre que clinicamente possível.

Lobectomia e pneumectomia são consideradas a principal opção de tratamento cirúrgico.

Radioterapia adjuvante:não há indicação clara para o seu emprego

Quimoterapía adjuvante:Atualmente a quimioterapia adjuvante para os paciente no estádio II completamente ressecados é considerado tratamento padrão,baseado em vários estudos multicêntricos clínicos fase III.

 

Estádio cirúrgico IIIa

O tratamento de escolha para pacientes com estádio cirúrgico IIIa é muito controverso,principalmente pela apresentação heterogênea dentro do mesmo estádio da doença.Fica clara a distinção entre pacientes com metástases microscópicas encontradas em um linfonodo mediastinal único,de tamanho pequeno,sem invasão extracapsular,não suspeitado clinicamente e metástases ganglionares volumosas afetando vários linfonodos mediastinais em vários níveis(pré traqueais e subcarinais)já detectados nos exames radiológicos pré operatórios.Adificuldade de se estabelecer uma estratégia única para apresentações clínicas tão diversas é óbvia.O papel do tratamento cirúrgico é ainda importante,mas seu impacto sobre o prognóstico dos pacientes parece ser limitado a subgrupos específicos de IIIa.Os tratamentos sistêmicos ganharam um enfoque mais intenso recentemente,tanto em adjuvância à cirurgia quanto em combinação com tratamento radioterápico local.

A radioterapia adjuvante não apresentou um impacto significativo na sobrevida dos pacientes com câncer de pulmão,estádio cirúrgico IIIa,completamente ressecados.

A quimioterapia neoadjuvante apresenta indícios cada vez mais claras ainda que experimentais em confirmar a vantagem na sua indicação.

A quimioterapia adjuvante influenciou significativamente a sobrevida a longo prazo em pacientes com estádio cirúrgico IIIa submetidos à ressecção completa(IALT 2004,Douillard 2005),tanto que o tratamento adjuvante deve ser considerado padrão para pacientes com CNPCP ressecados no estádio clínico IIIa.

Estádio clínico IIIb

(T4N0-3M0,T1-3N3M0)

 

O Câncer de pulmão no estádio IIIb é praticamente irressecável e o tratamento é baseado em radioterapia ou em combinação de radio e quimioterapia.

Estudos mais recentes em fase II avaliaram o impacto da quimioterapia neoadjuvante ou quimio e radioterapia na ressecabilidade em pacientes com IIIb.(SWOG).Este estudo incluiu pacientes com IIIb sendo 53% N3 com comprovação por mediastinoscopia em protocolo de quimio/radioterapia(cisplatina+etoposide e radioterapia 4.500 cGy)pré operatória,seguido de cirurgia.A maioria dos pacientes foi submetida à cirurgia(63% e, dêstes,82% com ressecção completa do tumor.A sobrevida de 2 anos dos pacientes com N3 foi de 25%           .

Entretanto pacientes com N3 ainda são considerados inoperáveis.

Pacientes com acometimento pleural(implantes ou derrame pleural positivo para células tumorais) devem ser tratados com quimioterapia sistêmica.

A radioterapia combinada com quimioterapia tem oferecido melhores resultados de sobrevida a longo prazo neste grupo de pacientes.

 

Estádio clínico IV

(T1-4 N0-3 M1)

 

Câncer de pulmão não pequenas células,estádio IV,representa doença disseminada,com prognóstico reservado e tratamento baseado em quimioterapia ou tratamento paliativo de suporte.

Os órgãos mais freqüentemente acometidos são os ossos(30%),sistema nervoso central(20%),pulmão(16%),fígado(10%),adrenais(5%),entre outros.

Aproximadamente 30% dos pacientes são admitidos neste estádio clínico.

A quimioterapia incluindo cisplatina no tratamento sistêmico dos pacientes com estádio clínico IV apresenta vantagem significativa na sobrevida comparado a pacientes com tratamento apenas suportivo .

Estudos recentes demonstram não haver vantagens claras na sobrevida após 4 ciclos de quimioterapia.

Os principais esquemas de quimioterapia incluem duas drogas: taxanos,gemcitabina ou vinorelbina em associação com a cisplatina/carboplatina.

Como segunda linha existe a opção de uma das drogas citadas que não foi utilizada na primeira linha ou o Pemetrexede(Alimta)

A introdução dos anticorpos monoclonais para receptores de fatores de crescimento ou antiangigênicos nos esquemas previamente utilizados trouxe novo alento ao tratamento sistêmico do câncer avançado de pulmão;entre eles os inibidores da tirosinoquinase associada ao receptor EGFR(gefitinibe e erlotinibe).Recentemente foi publicado estudo por Shepherd e cols demonstrando aumento de sobrevida com o uso de Erlotinib(Tarceva) na dose de 150mg/dia como tratamento de segunda e terceira linhas.

 

Metástases cerebrais

 

O tratamento das metástases cerebrais únicas pode ser com radioterapia ou tratamento cirúrgico.

A ressecção de metástases cerebrais isoladas pode oferecer chances de sobrevida a longo prazo de 15%.

A radiocirurgia esterotáxica pode também oferecer chances de controle eficiente de metástases cerebrais.

Câncer de pulmão pequenas células

 

O CPPC é uma entidade de comportamento bem distinto do câncer de pulmão não pequenas células.Tem associação fortíssima com o tabajismo,sendo que apenas 1% dos casos ocorre em não tabajistas.Representa 20 % do total das neoplasias de pulmão.É de comportamento muito mais agressivo.Quando diagnosticado normalmente trata-se de tumor muito avançado.O seu estadiamento corresponde à somente duas gradações;Doença limitada que é tumor limitado a um hemitorax ou doença extensa que compromete além de um hemitorax.Raramente é passivel de tratamento cirúrgico.Por outro lado é bem mais responsivo ao tratamento radioterápico que reserva-se ao tratamento da doença limitada e  quimioterápico a base de Platina associado ao etoposide ou Irinitecano que é também utilizado em associação com a radioterapia na doença limitada e é  o tratamento de escolha para doença extensa.

A profilaxia de metástases em SNC com radioterapia,antes muito controversa,tem atualmente reservado seu papel a pacientes com doença limitada que obtêm resposta completa,devendo ser iniciada após o término da quimioterapia,tão logo quanto possível.

Têm melhor prognóstico pacientes jovens com doença limitada,sem derrame pleural e com DHL normal(SWOG) ou mulheres com doença limitada sem mediastino comprometido sem derrame pleural e com DHL normal(Universidade de Toronto).Têm pior prognóstico pacientes com doença extensa DHL elevada e Performance Status limitada.

 

Carlos Eduardo Marques

Cirurgia Oncológica

CRM/PR – 5668

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aide rita:
05/08/2013 - 17:39

OI DR, TENHO 42 ANOS, E EM JANEIRO DESTE ANO FUI DIAGNOSTICADA COM ADENOCARCINOMA DE PULMÃO, ESTADIO CT4N1M1 G3, IV – METASTESE EM OSSOS.
DR. QUAIS AS MINHAS CHANCES DE SAIR DESSA?
OBRIGADA,AGURDO SUA RESPOSTA.


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