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 CÂNCER DE PRÓSTATA

Câncer de Próstata

 
O câncer de próstata acomete homens na idade média de 70 anos.Os tumores localizados mais precocemente;entre 60 a 63 anos.Sua incidência vem aumentando em todo o mundo pela introdução do PSA(Prostate Specific Antigen).A melhora dos meios diagnósticos permitiu sua detecção mais precoce.
            Nos estádios iniciais,os pacientes são assintomáticos ou apresentam discretos sinais e sintomas de disfunção miccional.
            O câncer de próstata tem crescimento lento com tempo de duplicação estimado em 2 a 4 anos.
 
            Epidemiologia
 
            Nos EUA é a causa mais comum de câncer entre os homens(33%)com taxa de mortalidade de 10% sendo junto com com câncer de colon a segunda causa de morte.A mortalidade em negros é 2 a 4 vezes maior que em brancos.
            O câncer de próstata é esporádico em 85% dos casos(homem com história familiar negativa),é considerado familiar quando ocorre na família mais de um parente afetado e é considerado hereditário quando ocorre na família mais de três membros afetados em três gerações sucessivas,ou dois indivíduos que adquirem câncer de próstata com menos de 55 anos.
            O risco de adquirir câncer de próstata durante a vida é de 8%.Se tiver pai e irmão com câncer de próstata 15%.Câncer de próstata em pai ou irmão com menos de 60 anos o risco aumenta para 20%.Se pai e irmão com menos de 60 anos com câncer de próstata o risco vai a 30% e nos pacientes considerados portadores de câncer de.
 próstata hereditário o risco é de 35 a 45%.
 
            Diagnóstico
 
            O diagnóstico do câncer de próstata se baseia em toque retal e na dosagem sérica do PSA total .A biopsia é feita por uma agulha guiada por ultra-sonografia transretal para definir tipo histológico e escore de Gleason,que é definido por dois padrões arquiteturais predominante e que recebem cada um uma nota de 1 a 5.A soma destes valores corresponde ao escore de Gleason que pode variar entre 2 a 10.
            Na avaliação inicial,são solicitados os seguintes exames laboratoriais:Hemograma completo,uréia,creatinina,PSA total e fosfatase alcalina.
            Na definição do estadiamento a cintilografia óssea é solicitada para pacientes sintomáticos ou com tumores T1,T2 na presença de PSA>10ng/ml,EG=ou>8 e também nos tumores T3 e T4.Nomogramas e tabelas de risco podem ser utilizados a fim de se identificar pacientes com grande probabilidade de doença extra prostática.Se o nomograma indicar uma probabilidade de envolvimento linfonodal de >15% ou apresentar T3 ou T4 recomenda-se a realização de tomografia computadorizada ou ressonância magnética da pelve.
 
            Estadiamento clínico
(Definido pelo AJCC em 2002)
 
T-Tumor primário:Tx-Tumor primário não pode ser avaliado;T0-Sem evidencia de tumor primário;T1-Tumor não disgnosticado clinicamente.Não palpável e nem visível por exame de imagem.T1a-Achado histológico incidental em 5% ou menos de tecido ressecado.T1b-achado histológico incidental em mais que 5% de tecido ressecado;T1c-Tumor identificado por biopsia por agulha(por exemplo,devido ao PSA elevado.)T2-Tumor limitado à próstata;T2a-tumor envolve metade de um lobo ou menos;T2b-Tumor envolve mais da metade de um lobo,mas não ambos os lobos.T2c-Tumor envolve ambos os lobos;T3-Tumor que se extende através da cápsula prostática;T3a-Extensão extra capsular uni ou bilateral;T3b-Tumor que invade vesícula seminal;T4-Tumor está fixo ou invade outras extruturas adjacentes,que não as vesículas seminais:colo vesical,esfíncter externo,reto,músculos elevadores e/ou parede pélvica.
 
N-Linfonodos Regionais:Nx-os linfonodos não podem ser avaliados;N0-ausencia de metástase em linfonodo regional;N1-Metástase em linfonodo regional.
 
M-Metástase à distância:Mx -A presença de metástase à distância não pode ser avaliada;M0- Ausência de metástase à distância;M1- Metástase à distância;M1aMetástases em linfonodos não regionais;M1bMetástases ósseas;M1c-Metástases em outras localizações.
 
            Grupamento por Estádios:
 
            Estádio I-T1aN0M0 e grau1
            Estádio II-T1aN0M0 e graus 2,3 e 4;T1bN0M0;T1cN0M0,T2N0M0 e quaisquer graus.
            Estádio III-T3N0M0 e qualquer grau
            Estádio IV-T4N0M0,qualquer T N1M0,qualquer T qualquer N e M1,qualquer grau.
 
            Grupos de risco:
 
            Risco baixo-Controle bioquímico em 5 anos >75%
                                T1 a T2a PSA=ou<10ng/ml
                                 EG = ou < 6
 
            Risco intermediário-Controle bioquímico em 5 anos-50 a 75%
                                             T2b
                                             PSA>10 e <20
                                              EG-7
            Risco alto-Controle bioquímico em 5 anos<50%
                              T2c a T4
                              PSA- = ou>20ng/ml
                               EG- = ou > 8 ng/ml
            *pacientes com 2 fatores de risco intermediários são considerados de alto risco
**pacientes com baixo risco e com >50% dos fragmentos de biopsia comprometidos ou com a presença de invasão perineural são tratados como risco intermediário.
 
            Tratamento:
           
            Baixo risco: as opções de tratamento são baseadas na expectativa de vida.Em paciente com expectativa de vida <10 anos,observação ou radioterapia(teleterapia ou braquiterapia)são as estratégias recomendadas.Para pacientes com expectativa de vida > 10 anos, a opção de prostatectomia radical deve ser acrescentada..Obs:nos pacientes de baixo risco as novas técnicas de radioterapia proporcionam sobrevida livre de progressão similar à cirurgia.(Radioterapia conformada ou MRT ou braquiterapia de alta taxa de dose.)
 
            Risco intermediário:Em pacientes com expectativa de vida < 10 anos:observação,radioterapia(teleterapia ou braquiterapia) ou eventualmente prostatectomia radical.
            Em pacientes com expectativa de vida >10 anos:prostatectomia radical ou radioterapia associada a hormonioterapia de curto período(6 meses).Nesses pacientes não se recomenda conduta expectante e braquiterapia isolada.
 
            Alto Risco:Radioterapia associada a hormonioterapia de longo período(28 meses).
            Pacientes com expectativa de vida <10 anos e risco de envolvimento linfonodal <15% são tratados com radioterapia conformada na dose de 78Gy em 39 frações(54Gy na próstata e base das vesículas seminais e 24 Gy adicionais na próstata.
            Pacientes com expectativa de vida >10 anos e risco de envolvimento linfonodal >15% são tratados com radioterapia de intensidade modulada(técnica SMART) e dose de 45Gy em 25 frações na pelve,70 Gy na próstata e base das vesículas seminais e 78Gy na próstata em 15 frações adicionais.Associa-se hosmonioterapia neoadjuvante(2 meses),concomitante(2 meses),e adjuvante(24 meses) à radioterapia.
            Radioterapia pós prostatectomia:O objetivo é reduzir o risco de falha local e a conseqüente progressão para metástase à distância e morte doença específica.É utilizada como tratamento adjuvante ou de resgate.
            Radioterapia de resgate-Utilizada em duas situações:1)Aumento gradual do nível do PSA após obtenção de nível indetectável depois da cirurgia.A falha bioqimica pós prostatectomia radical é usualmente definida quando o PSA é = ou >0,2ng/ml o que é indicativo de eventual recidiva clínica.2)Persistência de nível detectável do PSA depois da cirurgia(64 a 72Gy em campos restritos à loja prostática).Define a presença de margens positivas,extensão extra capsular,envolvimento das vesículas seminais ou a persistencia de próstata ou vesícula comprometida remanescente.
            Radioterapia adjuvante-em pacientes submetidos à prostatectomia radical e que apresentem invasão extra capsular ou invasão da vesícula seminal ou margem positiva.
            A radioterapia pós operatória está assciada à maior sobrevida livre de progressão bioquímica e maior controle local.(60 a 64Gy em campos restrito à loja prostática).
 
            Tratamento sistêmico
           
A principal forma de tratamento do adenocarcinoma de próstata metastático é a manipulação hormonal,capaz de promover melhora da sintomatologia na maioria dos pacientes.Deve ser instituída tão logo haja evidência de doença sistêmica.O objetivo é diminuir a produção de testosterona,com conseqüente privação dos clones celulares hormônio dependentes e hormônio sensíveis.
            A sensibilidade do tecido prostático aos andrógenos permanece sendo a principal descoberta no tratamento do câncer de próstata metastático.
            A produção de testosterona é dependente do eixo endócrino hipotálamo-hipófise-gônadas/adrenais.O hipotálamo estimula a hipófise a liberar o hormônio luteinizante(LH) por ela produzido,através do LHRH(“luteinizing hormone-releazing hormone”).O LH por sua vez,estimula os testículos a produzirem testosterona.Esta
última é capaz de promover a hiperplasia do tecido prostático,quer normal ou transformado.90 a 95% da testosterona circulante no homem provém dos testículos enquanto o restante é sintetizado pelas adrenais.Em cada um desses níveis de síntese hormonal há medicamentos capazes de agirem,com distintos mecanismos de ação.
 
            Orquiectomia : a orquiectomia bilateral é o procedimento terapêutico mais barato,relativamente bem tolerado e não apresenta complicações importantes.Os principais efeitos colaterais são o trauma cirúrgico,a diminuição da libido,impotência,fogachos e ganho de peso e a principal desvantagem é o fato de ser irreversível.É um procedimento de vital importância a ser realizado em situações ameaçadoras da vida como compressão medular e hidronefrose bilateral.É considerado o procedimento “gold standard”. No tratamento do câncer de próstata avançado que envolve manipulação hormonal.
 
            Agonistas LHRH : Os agonistas LHRH(Leuprolide,goserelina,etc) alteram a fisiologia da hipófise e inibem a liberação do LH com consequente decréscimo da testosterona circulante a níveis de castração
 
            Antiandrogênicos periféricos : Bloqueiam de modo competitivo os receptores nucleares e citoplasmáticos da testosterona.Os principais são a flutamida,nilutamida e bicalutamida.Os efeitos colaterais mais comuns são dor e secreção mamária e ginecomastia.
 
            Antiandrogênicos esteroides : além do efeito periférico exercem ainda uma ação inibitória sobre a hipófise.O acetato de ciproterona é o principal representante deste grupo.
 
            Estrógenos : os estrógenos promovem uma retroalimentação negativa da hipófise seguida por queda dos níveis circulantes de LH além de efeito cicotóxico direto.O destaque deste grupo é para o dietilestilbestrol.O emprego dos estr´genos esbarra em duas grandes limitações:os efeitos colaterais de ordem cardiovascular e os fenômenos tromboembólicos,muitas vezes fatais.
 
            Inibidores da síntese de esteróides ao nível testicular e das adrenais :
 
Cetoconazol que é um agente antifúngico imidazólico que mostrou ser capaz de inibir a androgênese testicular e adrenal.Seu mecanismo de ação é a inibição de passos da síntese de esteróides dependentes do citocromo P-450 além de possível efeito citotóxico direto.É associado à toxicidade significativa sendo muitas vezes necessário interromper o tratamento.
Corticosteróides que suprimem a produção pituitária de ACTH,resultando em diminuição da produção dos esteróides adrenais incluindo os andrógenos.São utilizados com mais frequencia a prednisona e a dexametazona.Vários estudos demonstram taxas de resposta que variam entre 15 e 25% em doença hormônio refratária.
           
 
            Quimioterapia
 
            A quimioterpia tem um papel importante no tratamento paliativo do câncer de próstata hormônio refratário.
            As condições para tratamento quimioterápico é a certeza de que o paciente esteja castrado.Se orquiectomizado não há necessidade mas se estiver fazendo uso de medicação(castração química)é indispensável a dosagem de testosterona;e esta deve estar pelo menos abaixo de 50 ng/ml.
            Até o surgimento dos taxanes a única opção de tratamento quimioteráico eram a ciclofosfamida oral e a mitoxantrona.Dois estudos randomizados consagraram o uso do docetaxel em associação com estramostina e prednisona.Nos dois estudos(Aventis e SWOG)houve benefício de sobrevida para os paciente que receberam Docetaxel(docetaxel+prednidona ou docetaxel+estramostina) em comparação com Mitoxantrona+Prednisona.
            O Paclitaxel,Vimblastina e Vinorelbina podem ser usados em substituição ao Docetaxel sempre em associação  à estramostina.
  
                      
Carlos Eduardo Marques
Cirurgia Oncológica
CRM/PR - 5668

 


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